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AUTOANTICORPI ANTI-CITOPLASMA DEI NEUTROFILI (ANCA)

Proposta di linee guida per la determinazione degli anticorpi anti-nucleo (ANCA)

 

1. INDICAZIONI CLINICHE

Gli ANCA sono degli autoanticorpi diretti verso costituenti citoplasmatici dei granulociti neutrofili (e monociti); sono considerati un utile marker sierologico per la diagnostica delle vasculiti primarie sistemiche, quali in particolare la granulomatosi di Wegener (GW) e la poliangioite microscopica (PAM), inclusa la sua variante limitata al rene (la glomerulonefrite necrotizzante extracapillare "pauci-immune") e, in misura minore, la sindrome di Churg-Strauss (SCS)  (1, 2) (Tab 1).

Le ragioni più frequenti per la richiesta di una determinazione degli ANCA sono appunto la diagnosi e/o il monitoraggio delle vasculiti sistemiche primitive (3).
In presenza di manifestazioni cliniche che suggeriscono una diagnosi di GW o PAM, quali una sindrome rene-polmone, un quadro di glomerulonefrite rapidamente progressiva, una vasculite cutanea con sintomi sistemici, noduli polmonari multipli, stenosi tracheale, lesioni destruenti a carico delle alte vie respiratorie, masse retro-orbitarie, mononeurite multipla, la dimostrazione degli ANCA nel siero del paziente ha un'elevata sensibilità (> 90%) e specificità (> 90%) e, di conseguenza, un alto valore predittivo per queste malattie (4-7). In altre situazioni cliniche ANCA-associate (es. malattie infiammatorie intestinali croniche, epatiti e colangiti autoimmuni, connettiviti), l'utilità diagnostica è inferiore (8,9). L'identificazione degli ANCA potrebbe, tuttavia, rivestire un ruolo significativo nella diagnosi differenziale tra rettocolite ulcerosa (RCU) e morbo di  Crohn (MC).

Nelle vasculiti ANCA-associate il titolo degli ANCA correla, in genere, con l'attività della malattia, anche se non sono rare le eccezioni (10).

2. TEST DISPONIBILI

Lo studio europeo di standardizzazione delle metodiche ha dimostrato che gli ANCA sono più correttamente rilevati, mediante l'uso combinato di una metodica di immunofluorescenza indiretta (IFI) su leucociti umani normali fissati in etanolo e di tecniche ELISA per il dosaggio degli ANCA specifici per la proteinasi 3 (PR3) e la mieloperossidasi (MPO) (6) (Tab. 3). Nella fase di screening è consigliabile l'esecuzione di entrambe le metodiche,  poiché esistono campioni positivi soltanto in uno dei due test (5%).
Qualora non sia possibile eseguire sistematicamente entrambi i test, il loro uso combinato è comunque indispensabile nei casi con un forte sospetto clinico di vasculite ANCA-associata.

I sieri ANCA positivi da pazienti affetti da vasculiti sistemiche primitive producono all'IFI due patterns caratteristici:
• C-ANCA: colorazione citoplasmatica granulare diffusa, spesso con accentuazione dell'intensità della fluorescenza tra i lobi nucleari. Questo pattern è associato nel 90-95% dei casi alla presenza di autoanticorpi specifici per la PR3.
• P-ANCA: colorazione perinucleare e/o nucleare, causata nell'80% circa dei casi dalla presenza di MPO-ANCA (include i cosiddetti GS-ANA).

Nella maggior parte dei pazienti affetti da GW in forma attiva e generalizzata si riscontrano C-ANCA con specificità per la PR3, in circa il 20-30% si trovano invece P-ANCA con specificità per la MPO.
Circa il 70-80% dei pazienti affetti da poliangioite microscopica (PAM) o glomerulonefrite extracapillare necrotizzante pauci-immune presenta P-ANCA specifici per la MPO mentre il 30% ha C-ANCA specifici per la PR3. Occasionalmente sono stati descritti quadri C-ANCA/MPO-ANCA e  P-ANCA/PR3-ANCA (11, 12).

ANCA (sia C che P) sono presenti anche nel 40-60% dei pazienti affetti da sindrome di Churg-Strauss (SCS).

P-ANCA o patterns fluoroscopici atipici sono descritti, con diversa prevalenza, in pazienti affetti da malattie intestinali infiammatorie croniche, epatopatie e malattie reumatologiche (8,9). Sono causati da anticorpi diretti contro antigeni (lattoferrina, elastasi, bactericidal/permeability increasing protein, beta-glicuronidasi, catepsina G, azurocidina, lisozima, high mobility group proteins, alfa-enolasi, actina, catalasi e altri non ancora identificati) diversi da quelli generalmente associati alle vasculiti (PR3 e MPO), il cui ruolo patogenetico e/o significato clinico sono ignoti.

P-ANCA e ANCA atipici possono essere rilevati in corso di alcune vasculiti iatrogeniche.
Deve essere ribadito che il solo riscontro di positività ANCA, in assenza di dati clinici indicativi, non può essere considerato diagnostico e motivare l'inizio di un trattamento terapeutico.


BIBLIOGRAFIA

1. Jennette JC, Falk RJ. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies and associated diseases: a review. Am J Kidney Dis 15: 517; 1990.
2. Kallemberg CGM and Cohen Tervaert JW. What is new with anti-neutrophil cytoplasmic antibodies: diagnostic, pathogenetic and therapeutic implications. Curr Opinion Nephrology Hypertension 8: 307; 1999.
3. Segelmark M et al. How and why should we detect ANCA? Clin Exp Rheumatol; 18: 629; 2000.
4. Hagen EC et al. The value of indirect immunofluorescence and solid phase techniques for ANCA detection. A report on the first phase of an international cooperative study on the standardization of ANCA assays. J Immunol Meth 159: 1; 1993.
5. Hagen EC et al. Development and standardization of solid phase assays for the detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). A report on the second phase of an international cooperative study on the standardization of ANCA assays. J Immunol Meth; 196: 1; 1996.
6. Hagen EC et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis. Kidney Int; 53: 743; 1998.
7. Jennette JC et al. Diagnostic predictive value of ANCA serology. Kidney Int 53: 796; 1998.
8. Vecchi M et al. Antibodies to Neutrophil Cytoplasm in Italian Patients with Ulcerative Colitis: Sensitivity, Specificity and Recognition of Putative Antigens. Digestion 55: 34; 1994.
9. Merkel PA et al. Prevalence of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in a Large Inception Cohort of Patients with Connective Tissue Disease. Ann Int Med 126: 866; 1997.
10. Boomsma MM et al. Prediction of relapses in Wegener's granulomatosis by measurement of antineutrophil cytoplasmic antibody levels: a prospective study. Arthritis Rheum 43: 2025; 2000.
11. Segelmark M et al. Some patients with anti-myeloperoxidase autoantibodies have a C-ANCA pattern. Clin Exp Immunol; 96: 458; 1994.
12. Galeazzi M et al. Anti-proteinase 3 antibodies in diffuse systemic sclerosis (SSc): is it suggestive for an overlapping between SSc and idiopathic necrotizing vasculitis.(submitted).
13. Radice A et al. Contribution of immunofluorescence to the identification and characterization of anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies. The role of different fixatives. Clin Exp Rheumatol ; 18: 707; 2000.
14. Savige J et al. International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies. Am J Clin Pathol; 111: 507; 1999.


APPENDICE

ANCA: anticorpi anti-citoplasma dei granulociti neutrofili
GW: granulomatosi di Wegener
PAM: poliangioite microscopica
SCS: sidrome di Churg-Strauss
PR3: proteinasi 3
MPO: mieloperossidasi
LF: lattoferrina
LYS: lisozima
ELA: elastasi
BPI: bactericidal/permeability-increasing protein
ANA: anticorpi anti-nucleo
GS-ANA: anticorpi anti-nucleo granulocita-specifici
HSA: sieroalbumina umana
PBS: tampone fosfato
IFI: immunofluorescenza indiretta
ELISA:     metodo immunoenzimatico in fase solida

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